Autor: Kubišta Bohumil
Podsbírka: Grafika
Datace: 1907
Technika: lept
Materiál: papír
Rozměr: výška grafické desky=161mm; šířka grafické desky=160mm; celková výška=305mm; šířka=211mm; hloubka s rámem=3,2cm
Inventární číslo: G0021
Námět: portrét
Signatura: při horním okraji uprostřed v ploše tisku: BKUBIŠTA / F 1907